Организация-заявитель

Краткое название организации

(будет печататься в документах)

Полное название организации

Индекс,

полный почтовый адрес

Код, телефон/факс

Электронная почта

Сайт в Интернете

Руководитель организации-заявителя  (ФИО, должность)

Перечень прилагаемых материалов

Количество участников от организации

Количество представляемых конкурсных работ

Информация об оплате (№ квитанции, дата, сумма); общая сумма (если оплачено несколькими квитанциями)

Список участников и работ:

№

ФИО участника

Название конкурса

Педагог, курирующий подготовку

Координатор, курирующий отправку работ

Фамилия

Имя, отчество

Должность,

Место работы

Индекс,

почтовый адрес (домашний)

Код, контактный телефон

Электронная почта

Подтверждаю, что приведенные данные верны и могут быть использованы в соответствии с ФЗ РФ №152-ФЗ от 27.07.2006 г. «О персональных данных»

ФИО, должность,

Дата, подпись

Информация об участнике конкурса

Фамилия

Имя, отчество

Дата рождения (д,м,г)

Класс/Курс

Индекс,

Полный домашний адрес

Код, домашний телефон

Электронная почта

Информация о Конкурсе, о работе

НОМИНАЦИЯ

(название конкурса)

Информация об оплате

(№ квитанции, дата, сумма)

Куда отправлять результаты конкурса

(нужное подчеркнуть или отметить галочкой/плюсиком)

На домашний адрес участника

На адрес учебного заведения (направляющей организации)

На адрес педагога-куратора (данные указаны ниже)

*При отсутствии отметки или дублировании данных итоги будут отправляться на организацию (при наличии ее точного адреса)

Информация о направляющей организации

(школа, гимназия, центр дополнительного образования и т.д.) от которой выступает участник

Учебное заведение

(направляющая организация)

Краткое наименование

(будет печататься в документах!)

Полное наименование

Индекс,

Полный почтовый адрес учебного заведения

Код, телефон/факс

Электронная почта

Сайт в Интернете

Педагог, курирующий подготовку участника к конкурсу

Фамилия

Имя, отчество

Должность,

Место работы

Индекс,

Почтовый адрес (домашний)

Код, телефон

Электронная почта

Подтверждаю, что приведенные данные верны и могут быть использованы в соответствии с ФЗ РФ №152-ФЗ от 27.07.2006 г. «О персональных данных»

Дата, подпись участника (родителя, если участник младше 14 лет)